СОГЛАСИЕ
Законодательной Думе Томской области на обработку персональных данных субъекта персональных данных 

Я, _____________________________________________________________________________, 
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) __________________________________, 
________________________________________________________________________________, 
(серия, номер, кем и когда выдан)
зарегистрированный (-ая) по адресу: ________________________________________________, 
(указать адрес регистрации) 
в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ                 «О персональных данных», статьей 11 Федерального закона № 30-ФЗ от 14.03.2002 
«Об органах судейского сообщества в Российской Федерации», пунктами 2 и 3 Положения о порядке назначения представителей общественности в квалификационной коллегии судей Томской области (утв. постановлением Государственной Думы Томской области 
от 23.04.2002 № 133) в целях рассмотрения моей кандидатуры для назначения представителем общественности в квалификационной коллегии судей Томской области своей волей и в своем интересе даю согласие Законодательной Думе Томской области, находящейся по адресу: г. Томск, пл. Ленина, 6, на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу, предоставление, доступ, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение своих персональных данных: фамилия, имя, отчество, гражданство, год, месяц, дата рождения, образование, основное место работы или службы и занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы – род занятий), адрес места жительства и контактный телефон, фотография, данные паспорта гражданина Российской Федерации, сведения, содержащиеся в личном листке по учету кадров и автобиографии, в том числе сведения о судимости, совершаемые с использованием средств автоматизации или без использования таких средств.
Подтверждаю, что ознакомлен (а) с основными положениями Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены. Настоящее согласие действует до истечения определяемых в соответствии с законодательством РФ сроков хранения персональных данных.
Оставляю за собой право отзыва данного согласия по моему письменному заявлению

____________________      ______________________     ___________________________
                      (Дата)                                                           (Подпись)                                                            (Расшифровка)