Приложение 1
к Положению
об Общественном совете
при Законодательной Думе Томской области

В Законодательную Думу Томской области
от ___________________________________
_____________________________________,
(Ф.И.О. полностью)
проживающего по адресу: ______________
______________________________________
тел.: ________________________________

Заявление
о согласии принять участие в работе Общественного совета при
Законодательной Думе Томской области
и на обработку персональных данных

Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата и место рождения)
_________________________________________, паспорт ________________________
___________________________________________________________________________
(серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего паспорт; адрес
регистрации места жительства)
в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года
№ 152-ФЗ «О персональных данных», Положением об Общественном совете при
Законодательной Думе Томской области согласен (-на) принять участие в
работе Общественного совета при Законодательной Думе Томской области (далее
– Общественный совет) на общественных началах (безвозмездной основе), с
этой целью даю согласие Законодательной Думе Томской области, находящейся
по адресу: г. Томск, пл. Ленина, д. 6, на обработку персональных данных, а
именно: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение
(обновление, изменение), извлечение, использование, передачу,
распространение (размещение на официальном сайте Законодательной Думы
Томской области информации о персональных данных с указанием только
фамилии, имени, отчества, даты рождения, образования, места работы или
службы, занимаемой должности, сведений о наличии наград, ученой степени,
звания), предоставление, доступ, обезличивание, блокирование, удаление,
уничтожение, совершаемые с использованием средств автоматизации или без
использования таких средств, своих персональных данных: фамилия, имя,
отчество, паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан), адрес места
жительства, дата рождения, место рождения, пол, образование, место работы
или службы и занимаемая должность, в случае отсутствия основного места
работы или службы – род занятий, сведения о прошлом месте (местах) работы и
занимаемой должности (должностях), сведения о наличии наград, ученой
степени, звания, сведения о наличии опыта работы, гражданство (в том числе
сведения о наличии двойного гражданства), сведения о неснятой и
непогашенной судимости, контактный телефон, фотография.
Подтверждаю, что ознакомлен(а) с основными положениями Федерального
закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», права и
обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены. Настоящее
согласие действует до истечения определяемых в соответствии с
законодательством Российской Федерации сроков хранения персональных данных.
Согласие действует с момента подписания и до момента прекращения моего
членства в Общественном совете или до его отзыва в письменной форме.

«_____» ___________ 201__ г. ______________/ __________________ /
(подпись) (расшифровка)