Приложение № 3

СОГЛАСИЕ
 субъекта персональных данных на обработку персональных данных 
в Законодательной Думе Томской области
 
Я, _____________________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) __________________________________, 
________________________________________________________________________________, 
(Серия, номер, кем и когда выдан)
проживающий (-ая) по адресу: _____________________________________________________, 
(Указать адрес проживания) 
в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ                 «О персональных данных», частью 6 статьи 9 Закона Томской области от 10 апреля 2003 года № 50-ОЗ «Об избирательных комиссиях, комиссиях референдума в Томской области», статьей 143 Регламента Законодательной Думы Томской области в целях рассмотрения моей кандидатуры на должность члена Избирательной комиссии Томской области даю согласие Законодательной Думе Томской области, находящейся по адресу: г. Томск, пл. Ленина, 6 на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, предоставление, доступ, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение своих персональных данных: фамилия, имя, отчество, дата рождения, паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан), образование, основное место работы или службы и занимаемая должность, в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий, адрес места жительства, контактный телефон, семейное положение, гражданство (в том числе сведения о наличии двойного гражданства), сведения о неснятой и непогашенной судимости, а также на распространение (размещение в общедоступных источниках) своих персональных данных: фамилия, имя, отчество, дата рождения, образование, основное место работы или службы и занимаемая должность, в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий, семейное положение, гражданство (в том числе сведения о наличии двойного гражданства), сведения о неснятой и непогашенной судимости.
Подтверждаю, что ознакомлен(а) с основными положениями Федерального закона от  27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены. Настоящее согласие действует до истечения определяемых в соответствии с законодательством РФ сроков хранения персональных данных.
Оставляю за собой право отзыва данного согласия по моему письменному заявлению

____________________      ______________________     ___________________________
                      (Дата)                                                           (Подпись)                                                            (Расшифровка)