Приложение 5
к Правилам аккредитации журналистов
средств массовой информации 
при Законодательной Думе Томской области

                                В   Законодательную Думу  Томской области
                                     от ____________________________________
                                     ______________________________________
                                адрес регистрации ______________________
                                     ______________________________________
                                     ______________________________________
                                     телефон _______________________________

Согласие на обработку персональных данных
журналиста, аккредитуемого в качестве парламентского корреспондента 
при Законодательной Думе Томской области

Я,_____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
паспорт________________________________________________________________
           (серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего паспорт)
_______________________________________________________________________
в  соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона  от 27 июля 2006 года   №  152-ФЗ «О персональных данных» с целью принятия решения об аккредитации меня в  качестве парламентского корреспондента при Законодательной Думе Томской области  свободно,  своей  волей  и в своем интересе  даю согласие Законодательной Думе Томской области, находящейся по адресу:  г. Томск,  пл. Ленина, д. 6, на обработку персональных данных, а именно:  сбор,  запись,  хранение,  систематизацию,  накопление,  уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, предоставление, доступ, обезличивание,   блокирование,   удаление,   уничтожение,   совершаемые   с использованием  средств  автоматизации или без использования таких средств, своих  персональных данных: фамилия, имя, отчество, паспортные данные, фотография, место работы  и занимаемая должность, год рождения, адрес регистрации, номера мобильного, домашнего и рабочего телефонов (при наличии).
    Подтверждаю,  что  ознакомлен (а)  с  основными положениями Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных».
    Настоящее согласие может быть отозвано в письменной форме и действует с даты его подписания до отзыва.
Мне известно, что сообщение о себе заведомо ложных сведений может повлечь отказ в аккредитации меня в качестве парламентского корреспондента.
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).

«__»_________20__ г.                 _____________          /_____________________/
                                                 (подпись)                        (расшифровка)