СОГЛАСИЕ
Законодательной Думе Томской области на обработку персональных данных субъекта персональных данных 

Я, _____________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии))
паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) __________________________________, 
________________________________________________________________________________, 
(серия, номер, кем и когда выдан)
зарегистрированный (-ая) по адресу:________________________________________________, 
(указать адрес регистрации) 
в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», статьей 1 и частью 1 статьи 2 Закона Томской области от 18.03.2003 № 33-ОЗ 
«О порядке избрания представителей от Законодательной Думы Томской области в квалификационную комиссию при адвокатской палате Томской области», статьей 131 Регламента Законодательной Думы Томской области в целях рассмотрения моей кандидатуры для избрания представителем от Законодательной Думы Томской области в квалификационную комиссию при адвокатской палате Томской области свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие Законодательной Думе Томской области, находящейся по адресу: 634050, г. Томск, пл. Ленина, 6, на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение своих персональных данных: фамилия, имя, отчество, фотография, пол, гражданство, дата и место рождения, данные паспорта гражданина Российской Федерации (серия, номер, кем и когда выдан), адрес места жительства (в том числе сведения о прежнем(-их) месте(-ах) жительства (в случае его (их) наличия), контактные телефоны, образование, место(-а) работы и занимаемая(-ые) должность(-и), стаж работы по юридической специальности, сведения о неснятой и непогашенной судимости, сведения о наличии (отсутствии) статуса депутата, государственного или муниципального служащего, сведения, содержащиеся в личном листке по учету кадров, характеристике и автобиографии, а также их передачу (предоставление) 
органам государственной власти, органам местного самоуправления, организациям независимо от организационно-правовых форм и форм собственности в целях запроса у них  документов и информации, необходимых для изучения моей кандидатуры, совершаемые с использованием средств автоматизации или без использования таких средств.
Подтверждаю, что ознакомлен(а) с основными положениями Федерального закона от  27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» и документами, определяющими политику в отношении обработки персональных данных в Законодательной Думе Томской области, права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены. Настоящее согласие действует до истечения определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством Томской области сроков хранения персональных данных.
Оставляю за собой право отзыва данного согласия по моему письменному заявлению.

____________________      ______________________     ___________________________
                      (Дата)                                                           (Подпись)                                                            (Расшифровка)