Губернатору Томской области
В.В. Мазуру

О согласии на участие в работе
Общественной палаты Томской  области

   Я, ______________________________________________________________,
(Ф.И.О. кандидата)
в случае утверждения моей кандидатуры, даю письменное согласие 
на участие в работе Общественной палаты Томской области.

_________________			_____________/_____________________	
                  (дата)					         (подпись)			(Ф.И.О.)