Информация 
о деятельности некоммерческой организации
__________________________________________________________________,
     (наименование)
выдвигающей своего представителя в качестве кандидата в члены 
Общественной палаты Томской области 

1.		Наименование организации
		
2.		Дата создания организации 
		
3.		Дата и место регистрации
		
4.		Дата и место последней перерегистрации
		
5.		Юридический адрес
		
6.		Фактический адрес, телефон, адрес сайта	

7.		Учредители
		
8.		Количество отделений, филиалов 
и представительств, место их нахождения
		
9.		Количество членов, участников, штатных сотрудников организации
		
10.		Основные направления деятельности некоммерческой организации	

11.		Перечень реализованных программ
и проектов, их результаты
		
12.		Сведения о дипломах, сертификатах, наградах и т.п.
		
13.		Сведения о приостановлении деятельности или о вынесении предупреждения в письменной форме в соответствии с Федеральным законом 
от 25 июля 2002 года № 114-ФЗ 
«О противодействии экстремистской деятельности»