Приложение 2
к Положению
об Общественном совете

при Законодательной Думе Томской области
Список изменяющих документов
(в ред. постановления Законодательной Думы Томской области от 21.02.2017 № 273)

АНКЕТА
кандидата в состав Общественного совета
при Законодательной Думе Томской области
1. ________________________________________________________________________
(фамилия)
___________________________________________________________________________
(имя)
___________________________________________________________________________
(отчество)
2. ___._____________.____ г.р. ____________________________________________
(дата рождения) (место рождения)
___________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес для связи (с индексом), номер телефона, адрес электронной
почты)
___________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
(гражданство)
5. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(паспорт или документ, его заменяющий: вид документа, серия, номер, дата
выдачи, кем выдан)
___________________________________________________________________________
6. ________________________________________________________________________
(сведения о наличии/отсутствии судимости)
7. Сведения об образовании

Год окончания	Наименование образовательного (научного) заведения	Направление подготовки или специальность, квалификация	

			

			

8. Сведения о наличии ученой степени, ученого звания

Год присуждения, присвоения	Сведения о соответствующем дипломе, аттестате	Научная специальность, отрасль науки	

			

9. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет

Год поступления и ухода	Место работы	Наименование должности	

			

			

			

10. Сведения об участии в экспертных и совещательных органах, рабочих
группах при государственных органах и органах местного самоуправления

Год начала и окончания	Наименование органа (группы)	Примечание	

			

			

11. _______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(награды, поощрения, а также дополнительная информация, которую кандидат
желает сообщить о себе)
ПОДТВЕРЖДАЮ:
1. Достоверность предоставленных сведений.
2. Отсутствие личной заинтересованности (конфликта интересов,
связанного с осуществлением деятельности члена общественного совета).
┌─┐ ┌─┐
3. │ │ являюсь, │ │ не являюсь членом общественного совета при ином
└─┘ └─┘
органе государственной власти, государственном органе, органе местного
самоуправления.
4. Не являюсь лицом, указанным в подпункте «г» пункта 9 Положения об
Общественном совете при Законодательной Думе Томской области.
Даю согласие на проверку представленных мной сведений.
«_____» ___________ 201__ г. ______________/ __________________ /
(подпись) (расшифровка)