Руководителю аппарата
Законодательной Думы
Томской области

Заявка на аккредитацию представителей редакции СМИ

Прошу аккредитовать при Законодательной Думе Томской области сотрудников редакции ________________________________________________________________________________	
(название СМИ).	

Сведения о СМИ:

1. ______________________________________________________________________________	
полное наименование СМИ	
2. ______________________________________________________________________________	
учредитель или издатель СМИ	
3. ______________________________________________________________________________	
тираж и периодичность	
4. ______________________________________________________________________________	
местонахождение редакции СМИ	
5. ______________________________________________________________________________	
регион распространения	
6. ______________________________________________________________________________	
почтовый адрес (в том числе индекс), номера рабочих телефонов и факса	

Одновременно направлять для освещения работы Законодательной Думы Томской области планируется __________________ сотрудников редакции СМИ.	
(указать количество сотрудников редакции СМИ).	

Приложения:
1. Копия свидетельства о государственной регистрации СМИ, выданного Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций Российской Федерации
2. Копия лицензии на вещание (для электронных СМИ)

_________________  ________________________________________ 			МП
Подпись 		/ФИО руководителя редакции СМИ

Справочно:
Заявка на аккредитацию редакций СМИ подается в Законодательную Думу Томской области на официальном бланке редакции СМИ за подписью руководителя, заверенной печатью (при наличии печати), вместе с копией свидетельства о государственной регистрации СМИ, выданного Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций Российской Федерации, копией лицензии на вещание для электронных СМИ.