Руководителю аппарата
Законодательной Думы
Томской области

Заявка на аккредитацию «Парламентский корреспондент»

Прошу аккредитовать при Законодательной Думе Томской области ______________________	
(ФИО)	
в качестве Парламентского корреспондента от ________________________________________	
(название СМИ).	
Сведения о корреспонденте:
1. ______________________________________________________________________________	
(фамилия, имя, отчество журналиста полностью, его официальный или постоянный псевдоним)	
2. ______________________________________________________________________________	
(занимаемая должность)	
3. ______________________________________________________________________________	
(год рождения)	
4. ______________________________________________________________________________	
(адрес регистрации)	
5. ______________________________________________________________________________	
(мобильный, домашний и рабочий телефоны (при наличии)	
Сведения о СМИ:
6. ______________________________________________________________________________	
полное наименование СМИ	
7. ______________________________________________________________________________	
учредитель или издатель СМИ	
8. ______________________________________________________________________________	
тираж и периодичность	
9. ______________________________________________________________________________	
местонахождение редакции СМИ	
10. _____________________________________________________________________________	
регион распространения	
11. _____________________________________________________________________________	
почтовый адрес (в том числе индекс), номера рабочих телефонов и факса	
Приложения:
1. Копия свидетельства о государственной регистрации СМИ, выданного Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций Российской Федерации
2. Копия лицензии на вещание (для электронных СМИ)
3. Письменное согласие журналиста, аккредитуемого в качестве парламентского корреспондента, на обработку его персональных данных (по форме согласно прил. № 5).

_________________  ________________________________________ 			МП
Подпись 		/ФИО руководителя редакции СМИ

Справочно:
Заявка на аккредитацию в качестве парламентского корреспондента подается в Законодательную Думу Томской области на официальном бланке редакции СМИ за подписью руководителя, заверенной печатью (при наличии печати), вместе с копией свидетельства о государственной регистрации СМИ, выданного Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций Российской Федерации, копией лицензии на вещание для электронных СМИ, двумя цветными фотографиями каждого журналиста (в электронном виде, фон – светлый, без окантовок; лицо видно полностью (без темных очков и головных уборов), формат файла *.tiff, *.jpg, *.gif; наименование файла – Фамилия Имя Отчество изображенного, в именительном падеже, размер изображения – не меньше 354 х 472 пикс), письменным согласием журналиста, аккредитуемого в качестве парламентского корреспондента, на обработку его персональных данных по форме согласно приложению 5 к настоящим Правилам.