СОГЛАСИЕ
 субъекта персональных данных на обработку персональных данных 
в Законодательной Думе Томской области
 
Я, _____________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) __________________________________, 
________________________________________________________________________________, 
(серия, номер, кем и когда выдан)
зарегистрированный (-ая) по адресу:________________________________________________, 
(указать адрес регистрации) 
в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ                 «О персональных данных», статьей 1 и частью 1 статьи 2 Закона Томской области 
от 18.03.2003 № 33-ОЗ «О порядке избрания представителей от Законодательной Думы Томской области в квалификационную комиссию при адвокатской палате Томской области», статьей 131 Регламента Законодательной Думы Томской области в целях рассмотрения моей кандидатуры для избрания представителем от Законодательной Думы Томской области в квалификационную комиссию при адвокатской палате Томской области своей волей и в своем интересе даю согласие Законодательной Думе Томской области, находящейся по адресу: г. Томск, пл. Ленина, 6 на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, предоставление, доступ, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение своих персональных данных: фамилия, имя, отчество, фотография, пол, гражданство, дата и место рождения, паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан), адрес места жительства (в том числе сведения о 
прежнем(-их) месте(-ах) жительства (в случае его (их) наличия), контактные телефоны, образование, место(-а) работы и занимаемая(-ые) должность(-и), стаж работы по юридической специальности, сведения о неснятой и непогашенной судимости, сведения о наличии (отсутствии) статуса депутата, государственного или муниципального служащего, сведения, содержащиеся в личном листке по учету кадров, характеристике и автобиографии, совершаемые с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, а также на распространение (размещение в общедоступных источниках) моих персональных данных: фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства (населенный пункт), образование, место(-а) работы и занимаемая(-ые) должность(-и).
Подтверждаю, что ознакомлен(а) с основными положениями Федерального закона от  27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены. Настоящее согласие действует до истечения определяемых в соответствии с законодательством РФ сроков хранения персональных данных.
Оставляю за собой право отзыва данного согласия по моему письменному заявлению.

____________________      ______________________     ___________________________
                      (Дата)                                                           (Подпись)                                                            (Расшифровка)